TERAPIA CON PLASMA RICO EN PLAQUETAS

El plasma rico en plaquetas (PRP) es una novedosa herramienta terapéutica que ha revolucionado el mundo de la medicina deportiva y la traumatología debido a éxitos terapéuticos mediáticos en deportistas de élite. Sujeto a continuo debate, el PRP se perfila en el espectro de las terapias musculo-esqueléticas con múltiples cualidades que potencialmente lo hacen idóneo para su uso en la consulta especializada: efectividad, seguridad, fácil manejo y bajo costo; es una herramienta con fundamento que debe incluirse en el arsenal terapéutico para el manejo de la gran mayoría de afecciones articulares.

El PRP debe su interés terapéutico al papel instrumental decisivo de las plaquetas en el proceso de curación y reparación de la herida tisular. Este papel reparador no está relacionado con las plaquetas por sí mismas sino, más bien, con los factores de crecimiento (FC) liberados por sus gránulos α, poseedores de múltiples propiedades regeneradoras La reparación de la herida tisular es un proceso complejo en el que coexisten, secuencial y solapadamente, una gran variedad de funciones celulares como la quimiotaxis, la angiogénesis, la proliferación celular, la formación de matriz extracelular y la «limpieza» macrofágica. Estas funciones forman un complejo entramado en el que clásicamente se distinguen 3 fases relativamente bien diferenciadas: inflamación, proliferación y remodelado. Todos los FC contenidos en el PRP intervienen en alguna de las fases descritas, pero todavía se desconoce con exactitud la totalidad de sus funciones. Se especula con un papel preponderante de algunos de estos, pero es concebible que el protagonismo individual de cada uno varíe en función del tipo de herida tisular (rotura, inflamación, degeneración, etc.) y del tipo de tejido (tendón, músculo, hueso, etc.).

Preparación y pautas de administración

El PRP se define como una fracción del plasma centrifugado que contiene una concentración de plaquetas superior a la de sangre periférica. Algunos autores son más precisos y consideran que la concentración plaquetaria del PRP debe aproximarse a cifras 5 veces superiores a las normales8. En realidad, se trata de una alícuota plasmática procedente de 20-30ml de sangre periférica que se centrifuga a 3.200 revoluciones por minuto durante 15min. El resultado son aproximadamente 2-3ml de plasma enriquecido en plaquetas con concentraciones variables pero, casi siempre, alrededor de 1×106 plaquetas. Opcionalmente, dicha alícuota puede ser activada con trombina o cloruro cálcico según su utilidad terapéutica futura. Cuando el PRP se destina a tratar lesiones de partes blandas, la mayoría de los autores no consideran necesaria la activación previa, debido a que esta se produce in situ al contacto con el colágeno tendinoso o con el propio coágulo de la rotura fibrilar. Cuando el PRP se utiliza para facilitar osteointegración de implantes o cuando se usa para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla suele preferirse cierta activación que, además, le confiere una consistencia gelatinosa que facilita su uso quirúrgico10.

Las dosis y regímenes de administración varían en función de la dolencia a tratar. En el caso de tendinopatías crónicas, la literatura parece consensuar una única administración para epicondilitis, tendinitis aquilea y fascitis plantar. Sin embargo, se pueden realizar refuerzos con intervalos de 2 semanas (una cada 15 días) cuando se trate de una tendinopatía rotuliana crónica o «rodilla del saltador». Hay algunos autores que utilizan con frecuencia el PRP para el tratamiento del síndrome subacromial, especialmente cuando este es muy crónico o refractario. Sin embargo, no se dispone de información veraz que acredite una pauta de administración concreta. Recientemente se ha comunicado la utilidad del PRP para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla. La mayoría de los autores están de acuerdo en que el número idóneo de infiltraciones en estos casos debe ser mínimo 3; sin embargo, no existe unanimidad acerca del intervalo de administración, reportando buenos resultados tanto con una periodicidad semanal, como trisemanal.

Seguridad

naturaleza autóloga del PRP parece ser el argumento principal por el cual la tolerancia a la infiltración es excelente, produciéndose en contadas ocasiones una leve reacción inflamatoria local. Tampoco se han comunicado casos de infección pospunción, dato que quizá pueda relacionarse con el efecto antimicrobiano del PRP sugerido por algunos autores. Los adeptos al PRP aseguran reiteradamente que este carece de efectos indeseables debido a que se trata de un producto de naturaleza autóloga y, por tanto, «propio». Lo cierto es que estas afirmaciones solo se sustentan en sus propias experiencias, debido a que no se dispone de estudios de seguridad, ni tampoco de información contrastada procedente de ensayos clínicos. Es razonable pensar que la naturaleza autóloga del PRP facilite su tolerancia terapéutica, pero tolerancia no es sinónimo de inocuidad. El efecto terapéutico del PRP se consigue concentrando cantidades ingentes de FC en los tejidos dañados. Ya se ha mencionado que los FC promueven múltiples funciones celulares que, bien moduladas, pueden redundar en una aceleración del proceso reparativo tisular.

Evidencia clínica

Plasma rico en plaquetas y tendinitis subacromial

El uso del PRP en el síndrome subacromial y todas sus variantes carece, hasta el momento, de estudios que lo evalúen como tratamiento único. La única evidencia disponible hace mención a su uso como adyuvante en la cirugía descompresora y reparadora del manguito de los rotadores. En este tipo de cirugía el PRP mejora los resultados de la cirugía reparadora convencional y acorta los tiempos de recuperación.

Plasma rico en plaquetas y epicondilitis

La epicondilitis es una tendinopatia limitante, con clara tendencia a la cronificación, que tiene una respuesta aleatoria y, muchas veces, parcial a las infiltraciones de glucocorticoides y a la fisioterapia. Algunos autores han investigado la eficacia del PRP en esta dolencia dado el potencial efecto reparador observado en modelos animales. El ensayo pionero que analiza por primera vez el efecto del PRP en la epicondilitis data del año 2006. Se trata de un ensayo piloto, controlado con anestésico local, realizado sobre 19 pacientes con epicondilitis refractaria propuesta para cirugía9. En este estudio, los autores analizaron el efecto de una única infiltración de PRP sobre dolor (Visual Analog Scale de dolor [VAS]) y capacidad funcional (Mayo Elbow Score modificado). A las 8 semanas, los pacientes tratados referían una mejoría del 60% (16% en controles), que a los 2 años acabó siendo del 93%. No se comunicaron efectos adversos. Más recientemente, un estudio abierto con 30 pacientes también analizó el papel del PRP como terapia de rescate en la epicondilitis54. Al igual que en el trabajo anterior, se administró una única dosis de PRP y se evaluó su efecto al año sobre dolor (VAS) y capacidad funcional (American Shoulder & Elbow Surgeons outcome instrument). Se comunicó una mejoría ≥25% del VAS en el 90% de los pacientes infiltrados, sin encontrar tampoco efectos adversos. Las conclusiones de los 2 estudios coinciden en ponderar la utilidad clínica del PRP en este tipo de pacientes con epicondilitis refractaria. Conviene recordar que el diseño de ambos consta de algunos sesgos que limitan el valor de sus conclusiones. La limitación principal estriba en el escaso número de pacientes tratados en ambos casos, a lo que hay que añadir la falta de aleatorización y de enmascaramiento en el ensayo controlado y un diseño retrospectivo en el segundo trabajo. A principios del año 2010 se publicó el primer ensayo clínico de calidad que indicó el camino para extraer conclusiones menos vulnerables acerca del papel del PRP en pacientes con epicondilitis55. Se trataba de un ensayo clínico comparativo, controlado con corticoides, randomizado, doble-ciego, realizado sobre 100 pacientes con epicondilitis crónica que fueron seguidos un año. Se analizó el efecto de una única infiltración de PRP en la mejora del dolor y la capacidad funcional del codo, utilizando como control una infiltración corticoidea. Se consideró el descenso en la VAS o en el Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score (DASH) superior al 25% como medida de respuesta al tratamiento. En el grupo del PRP, se reportó un 73% de respondedores mientras que en el grupo de los que recibieron corticoides solo lo hicieron un 50%. En este trabajo tampoco se comunicó ningún efecto adverso. En funci’on de estos resultados, los autores concluyeron que el PRP superaba significativamente el beneficio clínico obtenido por los corticoides. Sin embargo, el beneficio clínico logrado por los corticoides en este trabajo está directamente condicionado por el hecho de que la totalidad de los pacientes a incluir en el ensayo debían tener acreditada su refractariedad previa a las infiltraciones locales de corticoides. Este sesgo impide, ciertamente, un análisis comparativo veraz, ya que se favorece notablemente al PRP en su comparación con los corticoides. Adicionalmente, los resultados de este trabajo refuerzan el concepto reportado en los 2 anteriores sobre la capacidad analgésica del PRP en el tratamiento de la epicondilitis, sin presentar efectos adversos clínicamente relevantes.

Plasma rico en plaquetas y fascitis plantar

La fascitis plantar representa otro problema común en la consulta de reumatología y, al igual que el resto de las tendinopatías, también tiende a la cronicidad. La única evidencia disponible que analiza el efecto del PRP en la fascitis plantar data de 2004 y tiene el valor de ser el primer trabajo que aplica PRP a algún tipo de tendinopatía. Se trata de una serie de 9 pacientes, seguidos durante un año, con fascitis plantar refractaria a AINE, inmovilización, fisioterapia e infiltración corticoidea que recibieron una única infiltración de PRP guiada por ecografía en los fascículos calcáneos central y medial. Se evaluó la mejoría del dolor y el cambio del patrón ecográfico. Al final del seguimiento 8 de los 9 pacientes quedaron asintomáticos aunque uno de ellos precisó una segunda dosis. El grosor ecográfico a los 3 meses disminuyó (de media) 1,2mm en el fascículo central y 2,3mm en el medial. La evidencia que aporta este trabajo parece merecedora de un estudio más detallado pero no deja de ser anecdótica dado el escaso número de pacientes tratados y los sesgos inherentes a un diseño retrospectivo y abierto.

Plasma rico en plaquetas y osteoartritis de rodillas

La aplicación del PRP al tratamiento de la osteoartritis de rodilla puede considerarse una indicación terapéutica relativamente reciente que focaliza, sin duda, la mayor parte de su investigación clínica actual. Esta nueva indicación ha dado pie a múltiples estudios en los 3 últimos años, tanto controlados como abiertos. Entre los primeros destaca el trabajo de un grupo español pionero en el uso terapéutico del PRP y poseedor de amplia experiencia14. Se trata de un estudio retrospectivo realizado sobre 60 pacientes con osteoartritis de rodillas, seguidos durante 5 semanas. En este estudio se comparó el efecto terapéutico del PRP con el ácido hialurónico de alto peso molecular (AHAPM). Los autores trataron a 30 pacientes con una infiltración semanal (durante 3 semanas) de PRP activado y a un número similar con una dosis única de AHAPM. Se consideró respondedores a aquellos con una disminución del WOMAC dolor ≥40% respecto a basal. Los autores encontraron al final del seguimiento un 33% de respondedores al PRP y un 10% al ácido hialurónico. De alguna manera sorprende un porcentaje tan bajo de respondedores a la viscosuplementación, que tiene documentados en la literatura porcentajes de respuesta muy superiores a los reportados en este ensayo56. Indudablemente, una respuesta tan pobre del grupo control favorece al PRP en el análisis comparativo de los autores. Probablemente, este análisis hubiera sido más veraz y de mayor relevancia clínica de haberse empleado un seguimiento más largo que permitiera al AHAPM desarrollar completamente el potencial analgésico acreditado en sus ensayos de eficacia57. En favor de los resultados de este estudio cabe destacar que por primera vez se especifican las concentraciones relativas de los FC contenidos en el plasma infiltrado; y también que es el único trabajo publicado que explícitamente utiliza un PRP libre de leucocitos, hecho de gran importancia para algunos autores58. Muy recientemente otro nuevo estudio, con un mayor número de pacientes, compara de nuevo el efecto del PRP con el del ácido hialurónico. Se trata de un nuevo ensayo comparativo sobre 150 pacientes con osteoartritis de rodillas, seguidos durante 6 meses. Se establecieron 3 brazos de tratamiento con 50 pacientes cada uno: PRP activado (una infiltración cada 21 días), AHAPM (dosis única) y ácido hialurónico de bajo peso molecular (AHBPM) (dosis única). Se analizó el efecto sobre la escala analógica visual de calidad de vida referente a estado de salud (EQ VAS) y la funcionalidad de la rodilla utilizando el International Knee Documentation Comitee index (IKDC). Al final del seguimiento, los autores reportaron una mejor respuesta de ambos índices en los pacientes tratados con PRP que en los tratados con AHAPM o AHBPM (p < 0,005)

Algunas series de pacientes con osteoartritis de rodillas, tratados con éxito con PRP, han sido comunicadas también en los últimos años. La serie más numerosa pertenece a un grupo español que incluyó a 261 pacientes tratados con 3 infiltraciones de PRP activado cada 15 días (no se detalla volumen infiltrado), a los que se siguió durante 6 meses61. Evaluaron VAS, WOMAC (dolor, rigidez y clase funcional), Lequesme y SF-36 (basal y a los 6 meses). En sus resultados, los autores comunicaron mejoría de todas las medidas desenlace, con porcentajes (con respecto a basal) que oscilaban entre el 8,4 del SF-36 y el 30,7 en la subescala de dolor del WOMAC. Otra serie, con un seguimiento más largo, incluyó a 100 pacientes con osteoartritis de rodillas tratados y seguidos durante un año15. En este trabajo, que emplea también 3 dosis de PRP activado administradas cada 3 semanas, los autores encontraron una mejora significativa del EQ VAS y el IKDC que, aunque fue más marcada en los primeros 6 meses, se mantuvo al año. Al igual que en otros estudios del mismo grupo, los pacientes con mayor beneficio fueron los jóvenes y los que tenían una artrosis menos evolucionada. Finalmente, cabe hacer mención a un último trabajo que evalúa el efecto del PRP en 14 pacientes con gonartrosis refractaria propuestos para recambio protésico62. Se incluyeron pacientes con osteoartritis de rodillas refractarios al tratamiento conservador (AINE, rehabilitación, acupuntura, férulas correctoras, infiltraciones de corticoides o de ácido hialurónico) que fueron tratados con 3 dosis de PRP activado (una al mes). Se observó el efecto al año sobre el VAS y el Knee Injury & Osteoartrhitis Outcome. Los autores observaron una mejoría lineal del VAS y del Knee Injury &Osteoartrhitis Outcome en el 60% de los pacientes al final del seguimiento. Aunque un 40% de los pacientes no mejoró, ninguno tuvo que ser intervenido quirúrgicamente durante el estudio.

En ninguno de los 5 trabajos anteriormente mencionados se comunicaron efectos adversos significativos, salvo un pequeño dolor local pospunción.

Conclusiones

El PRP es una novedosa herramienta terapéutica que cuenta con argumentos a favor y en contra para su uso en el espectro terapéutico del especialista. Sus defensores ponderan entre sus máximas virtudes su naturaleza autóloga como garantía de inocuidad y de un excelente perfil de seguridad. Sin embargo, en la bibliografía analizada, no hay estudios de seguridad ni ensayos clínicos de calidad que permitan extraer esas conclusiones. Las series de pacientes y trabajos publicados carecen de seguimientos de imagen que aporten información acerca de eventuales efectos adversos locales en las áreas de infiltración. Si bien la tolerancia a la infiltración de PRP es excelente y su seguridad a corto plazo también, su perfil de seguridad a largo plazo es todavía incompleto o, al menos, incierto.

La supuesta eficacia del PRP en las distintas patologías analizadas no ha sido contrastada mediante ensayos clínicos de calidad. Los estudios que avalan su efectividad tienen un nivel de evidencia bajo penalizado por múltiples sesgos, tanto de diseño, como de ejecución. A pesar de ello, los resultados comunicados hasta ahora son unánimes en afirmar que el PRP, si no eficaz, sí es efectivo en el tratamiento de la epicondilitis y la osteoartritis de rodilla. Entre un buen número de especialistas esta evidencia científica puede resultar suficiente para justificar la utilización del PRP. Podrán argumentar que la medicina (hasta hace pocos años) ha progresado y crecido fuera de la ortodoxia de los ensayos clínicos, sostenida por un rigor científico menos exigente que el aquí revisado. No les falta razón. Para otra gran parte de clínicos, esta evidencia resultará insuficiente y no neutralizará el lógico recelo que produce un tratamiento indicado para múltiples patologías que nada tienen en común, amparado por un aura de inocuidad cuyo predicamento trasciende el ámbito estrictamente científico. Quizá sea más apropiado no dejarse seducir por modas ni tampoco detenerse en prejuicios académicos, sustanciando el valor de esta terapia con ensayos clínicos de calidad que no existen hasta la fecha, y parecen imprescindibles para desarrollar adecuadamente el potencial terapéutico del PRP. Estos trabajos permitirán precisar múltiples aspectos importantes sobre su utilidad terapéutica que todavía están confusos como su obtención, procesamiento o activación. Adicionalmente contribuirán a protocolizar las dosis, volúmenes y regímenes de administración más adecuados, a establecer indicaciones; y especialmente a evaluar más rigurosamente su potencial lesivo.